Начало темы здесь.
«Важная роль в развенчании мифов, кочевавших из одного руководства в другое, принадлежит Кокрановскому сотрудничеству — международному сообществу исследователей, основанному в 1992 г.». Их исследования, проведенные в 1990-2010 годах, выявили, что некоторые методы ведения больных до, после и в ходе операций неэффективны.
Что же это за методы?
Голодание перед операцией, длительная предоперационная подготовка кишечника, обязательное применение назогастральных зондов, дренирование послеоперационных ран, продолжительный постельный режим – требует коррекции!
Это не отнимает необходимости, как и ранее тесного взаимодействия медицинских сестер, врачей хирургических специальностей, анестезиологов-реаниматологов, и др. А главное вразумить больных по новым концепциям изменить их представление о хирургической операции как о длительном болезненном процессе, связанном с ограничениями во всем и вынужденной неподвижностью.
Предоперационная стратегия: правильно вразумляем больного что:
1. хирургическое лечение – это стресс
2. долгая лежка в больнице — это плохо, надо раньше начинать гулять по палате
3. чем раньше поешь, тем быстрее домой попадешь
4. обучаться активному восприятию процесса – это благо для него
5. надо актуально слушать рекомендации хирурга, анестезиолога и др.
6. сакраментальное «не быть обузой для близких» — это правильная позиция
Отказ от механической подготовки кишечника
Больные негативно относятся к процедурам очистки кишечника перед операцией, что связано с неприятными ощущениями, возникновением тошноты и рвоты, вздутия живота, необходимостью голодания. Одновременно возможно развитие грубых водно-электролитных нарушений, дегидратации и нестабильности гемодинамики во время индукции в наркоз.
В настоящее время многие европейские хирургические ассоциации исключили механическую подготовку кишечника из рекомендаций для плановой операции на органах брюшной полости.
Отказ от полного голодания и применение специальных углеводных смесей за 2 часа до операции
Голодание, начиная с полуночи накануне операции — еще одна догма. Теоретическим оправданием голодания перед операцией служила гипотеза об уменьшении риска аспирации желудочного содержимого при отказе от пищи. В настоящий момент рекомендации ERAS предусматривают прекращение приема твердой пищи за 6 часов до операции, а жидкостей — за 2 часа.
Употребление жидкости перед операцией положительно воспринимается больными, так как устраняет дискомфорт, связанный с жаждой и голодом. Кроме того, в послеоперационном периоде реже возникают тошнота и рвота.
Снотворным и наркотикам – решительный бой
Предварительное введение больному перед операцией лекарств (премедикация) как обязательный этап его подготовки к общей анестезии и хирургическому вмешательству уходит в прошлое. Традиционно на ночь перед операцией больным назначают снотворное, а за 2 часа до операции — седативный препарат и наркотический анальгетик. В настоящий момент эта схема пересматривается.
Чем же это заменяется?
Как был неправ академик Лев Ландау, утверждая, что психолог – это вошь на теле государства и никакая это не наука. Капитализм же вводит программы психологической подготовки больных перед операцией, что якобы уменьшает уровень тревожности, снижает потребность в транквилизаторах.
Западная медицина вместо наркотического анальгетика использует нестероидные противовоспалительные препараты. В сочетании с короткодействующими анестетиками это позволяет сократить длительность пост наркозной депрессии и выраженность когнитивных нарушений
Профилактика тромбообразований и их осложнений
Снижение частоты тромбоэмболических осложнений после плановых оперативных вмешательств, включены в стандарты оказания помощи хирургическим больным. Наряду с ранней активизацией используются пневмокомпрессия нижних конечностей и различные варианты антикоагулянтов. Наряду с парентеральными препаратами в последнее время стали применять пероральные препараты, не требующие лабораторного мониторинга, — что обеспечивает комфорт больным и их большую мобильность.
Профилактика раневой гнойной инфекции, сепсиса
Антибактериальные препараты с целью профилактики гнойной инфекции после плановых хирургических вмешательств – обычная практика. Выбор антибиотика зависит от типа хирургического вмешательства, вида возбудителя. Датский бактериолог Грам Ганс Кристиан (1853 — 1938 гг.) разработал метод окраски бактерий, который стал играть главную роль в классификации бактерий.
После его работ в зависимости от клеточной структуры, того или иного воздействия на них, опасности на организм человека все бактерии разделили на два основных класса: грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы.
Первые — характеризуются более проницаемым покровом для медикаментов, вторые — обладают крепкой клеточной стенкой, которая защищает их от негативного воздействия антибиотиков.
При «чистых» операциях без вскрытия полого органа, как правило, преобладает грамположительная флора кожных покровов, поэтому назначают соответствующие антибиотики, обладающие бактерицидными свойствами, например, цефалоспорины.
Риск появления грамотрицательной и анаэробной флоры при «условно чистых» и «грязных» операциях диктует необходимость использования препаратов с соответствующим антибактериальным спектром действия.
Целью предоперационного введения антибиотиков является создание достаточной концентрации препаратов в крови и тканях. Согласно большинству рекомендаций, первую дозу препарата (цефалоспорины) назначают за 60 минут до кожного разреза.
При использовании фторхинолонов введение препарата начинают за 2 часа до начала операции. Большая длительность операции, массивная кровопотеря являются дополнительными рисками развития инфекции, поэтому антибиотики вводят повторно.
