Начало темы здесь. Предыдущий пост темы – щелкаем сюда.
Одна из сложностей читать и вникать в медицинские тексты – это когда длинные предложения заменяются одним словом. Так и сегодня «Период с момента доставки больного в операционную и до выведения больного из наркоза» медики называют коротко: Интраоперационный период
Анестезиологическое обеспечение.
В основе программы ускоренного восстановления после хирургических вмешательств лежит минимизация хирургического стресса, в связи, с чем выбор метода анестезии становится важным. Введение в практику короткодействующих седативных препаратов и синтетических опиоидов позволило сделать анестезию более управляемой, сократить время восстановления после наркоза.
Рекомендуется избегать применения закиси азота в связи с повышением риска возникновения тошноты и рвоты.
Адекватное обезболивание является ключевым звеном ERAS в российской интерпретации. Наиболее востребованы регионарные методы анестезии, в частности перидуральная (здесь и далее трудно воспринимаемая медицинская терминология не расшифровывается и не дается ссылок только в том случае, когда это было сделано в первой части) и спинальная.
Применение регионарной анестезии позволяет уменьшить физиологические изменения, вызванные хирургической операцией. Утверждаются следующие преимущества этого вида обезболивания: снижение риска и частоты тромбоэмболических осложнений, инфаркта миокарда, дыхательных осложнений, почечной недостаточности. Уменьшается потребность в переливании крови и количестве инфекционных осложнений, ускоряется возобновление перистальтики.
Перспективна катетеризация операционной раны с введением раствора местных анестетиков для послеоперационного обезболивания. При этом не требуется постоянный мониторинг за состоянием пациента, как при эпидуральной аналгезии, и возможен перевод больных в профильное отделение.
Отдельного внимания заслуживает обсуждение мониторинга состояния больного во время оперативного вмешательства.
Широкое внедрение различных систем контроля уровня седации (успокоения), гемодинамических параметров, степени нервно-мышечного блока позволяет значительно уменьшить расход препаратов во время анестезии и снизить длительность постнаркозной депрессии.
Адекватный объем инфузии
Интраоперационная инфузионная терапия является неотъемлемым компонентом анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. Величина необходимой инфузии не может быть определена заранее как фиксированный объем растворов, она должна быть индивидуальной для каждого пациента. Баланс жидкости во время оперативного вмешательства зависит от множества факторов, что крайне затрудняет его адекватную оценку.
Увеличение объема циркулирующей крови и плазмы (гиперволемия), способствует повышению проницаемости капилляров и развитию отека тканей. В условиях критических состояний (сепсис, шок, ожоги, и др.) прогрессирующее патологическое нарастание капиллярной проницаемости, ведущее к потере жидкой части крови с дальнейшим уменьшением объема циркулирующей крови и плазмы (гиповолемия), гипоперфузии органов и тканей, затруднением транспорта кислорода и быстрым формированием полиорганной дисфункции.
Не стоит забывать, что сама по себе хирургическая травма приводит к увеличению проницаемости капилляров и вызывает вытекание жидкости.
Известно, что при проведении больших оперативных вмешательств на органах брюшной полости потери жидкости затрагивают преимущественно внутрисосудистый сектор, что может приводить к гиповолемии. Широко применяемая эмпирическая инфузионная терапия основывается на данных рутинного мониторинга: контроля артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, темпа диуреза.
Эти параметры не являются надежными показателями для управления инфузионной терапией. При использовании стратегии фиксированных объемов инфузионной терапии имеется риск либо перегрузки жидкостью, либо гиповолемии.
В последнее время широкое распространение получила концепция целенаправленной терапии (ЦНТ), которая позволяет индивидуализировать назначение растворов и использование веществ, улучшающих кровоснабжение нервных клеток на основании данных различных гемодинамических переменных.
Установлено, что ЦНТ позволяет оптимизировать состояние внутрисосудистого сектора, тем самым поддерживая на должном уровне тканевую перфузию и оксигенацию, что способствует улучшению исхода больших хирургических вмешательств.
К сожалению, хорошо прогнозировать изменение сердечного выброса в ответ на инфузионную нагрузку можно используя сейчас только малодоступную аппаратуру импортного изготовления*
Таким образом, пересмотр подходов к инфузионной терапии позволяет ограничить внутривенное введение растворов, уменьшить количество послеоперационных осложнений, расширить энтеральное поступление жидкости и сократить длительность пребывания больных в стационаре.
Минимально инвазивные вмешательства
Использование эндовидеохирургических операций уменьшает воспалительный компонент стрессового ответа, уменьшает болевой синдром, снижается частота развития осложнений и сроков госпитализации. Для некоторых пациентов важен психологический комфорт, связанный с минимальными шрамами в месте введения троакара в отличие от рубцов.
Нормотермия
В нормальных условиях температура тела человека варьирует в пределах 36 — 37 °С. Во время хирургического вмешательства у большинства пациентов температура снижается на 1-2 °С, возникает сужение кровеносных сосудов на периферии, тем самым уменьшается доставка кислорода к тканям, происходят нарушения в системе гемостаза, увеличиваются объем кровопотери и длительность пробуждения.
Возникновение дрожи в послеоперационном периоде сопровождается увеличением потребления тканями кислорода и риском развития ишемии миокарда. Появление гипотермии связано с медикаментозной блокадой адаптивных механизмов терморегуляции, повышенной теплоотдачей через операционную рану, инфузией холодных растворов и низкой температурой в операционной.
Соблюдение режима нормотермии способствует снижению частоты осложнений со стороны сердечно-сосудистый системы, раневой инфекции, потребности в гемотрансфузиях и более быстрому восстановлению после общей анестезии.
Для предотвращения эпизодов переохлаждения в операционной необходимо осуществлять мониторинг температуры, использовать для переливания теплые растворы. Методы активного согревания включают согревание тела пациента теплым воздухом и использование специальных матрасов с подогретой водой.
* Смешной И.А., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р. и др. Влияние целенаправленной инфузионной терапии на периоперационное течение при больших абдоминальных операциях. Анестезиология и реаниматология. 2014;Приложение:38.
Окончание следует.
