Каждый столяр должен знать свой станок, как свои три пальца, двух из которых он уже потерял
Несчастный случай на производстве всегда воспринимается руководством крайне негативно, в обязательном порядке создается комиссия по расследованию, которая должна выявить обстоятельства, причины, виновников ЧП, наметить мероприятия по недопущению случившегося впредь.
Насколько тщательно, объективно идет расследование во многом зависит от тяжести случая. При летальном исходе к работе комиссии привлекаются многие специалисты разного профиля. Об одном таком несчастном случае, в котором мне пришлось участвовать пойдет сегодня речь.
Во время работы на циркулярной пиле рабочий неожиданно получил удар в живот осколком доски, отскочившим во время ее распиловки. Через час с небольшим, он был доставлен в хирургическое отделение районной больницы. Состояние его медики оценивали как крайне тяжелое.
Был в сознании, его мучала рвота, резкие боли в брюшной полости, дыхание было затруднено. Выше пупка просматривалась небольшая кожная рана. Медики высказали подозрение на разрыв селезенки и кишечника. Спустя 6 часов после травмы работник был прооперирован.
Обнаружены разрывы передней и задней стенок желудка и начального отдела тощей кишки. Разрывы были ушиты, сделана санация брюшной полости, ее дренирование.
Однако состояние пострадавшего не улучшалось, более того, через некоторый промежуток времени у него «начали развиваться признаки разлитого воспаления брюшины и, несмотря на консервативные мероприятия через четверо суток он умер.
При судебно – медицинском исследовании трупа в брюшной полости была обнаружена непрозрачная жидкость, наблюдалось явление разлитого воспаления брюшины. Наряду с ушитыми хирургом разрывами желудка и кишечника имел место не ушитый забрюшинный разрыв начального отдела задней стенки двенадцатиперстной кишки размером 2х1,5 см.
Слизистая кишечника тусклая, отечная, грязно-серого цвета. Через отверстие разрыва выделялось содержимое двенадцатиперстной кишки. Механизм образования разрывов полых органов в медицинской документации объяснялся следующим образом: при ударе доской в живот создалось резкое повышение внутрибрюшного давления, что в свою очередь привело к повышению давления в полых органах кишечника, желудка.
Последнее вызвало перерастяжение их стенок и разрыва их, в том числе и разрыв двенадцатиперстной кишки. Во время операции разрыв двенадцатиперстной кишки не был диагностирован. Это привело к разлитому перитонита и в последующем к смертельному исходу.
По настоянию руководства предприятия была назначена другая комиссионная судебно – медицинская экспертиза, в которой принимали участие квалифицированные специалисты во главе с профессором. Из их заключения следовало, что такие разрывы крайне редки и не диагностируются хирургами; признана «врачебная ошибка», которая не может быть расценена как уголовно наказуемое деяние, так как в данной ситуации хирург не мог предвидеть наличия забрюшинного разрыва задней стенки двенадцатиперстной кишки.
Что касается причины травматического удара доской в живот, она банальна – это неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в использовании деревообрабатывающего станка без защитных устройств, нарушение правил техники безопасности.
Вот так поучительно печально закончилась история этого несчастного случая с непризнанной врачебной ошибкой.
Примечание: здесь можно смотреть видео, читать мнение специалистов об обратном ударе на циркулярной пиле и недопущении подобных травм
