Сегодня наш разговор о такой банальной (казалось бы…гы…гы) человеческой болячке как аппендицит
Операция, по мнению большинства обывателей проще пареной репы. Ее сейчас у нас делают студенты медики или, в крайнем случае, начинающие хирурги, адъюнкты.
С этим можно согласиться в одном только случае – если аппендицит простой, поверхностный (по-научному – катаральный), организм молодой и здоровый и что самое главное – операция прошла без каких-либо осложнений.
В противном же случае (!) делать подобную операцию не берутся даже академики
Вы правильно поняли – осложнения так вероятны, а зачастую так тяжелы, что рисковать медицинская элита в таких случаях ах как не хочет. В силу до конца не определенных факторов после операций на брюшной полости (не только аппендицита!) происходит нарушение нормальной согласованной пропульсивной моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это состояние динамической кишечной непроходимости называется послеоперационным парезом ЖКТ.
Клиническая картина послеоперационного пареза характеризуется невозможностью нормального через рот приема пищи, отсутствием перистальтики, газов и стула на протяжении 5 дней после лапаротомии (вскрытия брюшной полости) или в течение 3 дней после лапароскопической операции (через небольшие (обычно 0,5 – 1,5 см) отверстия).
Актуальность проблемы
Именно парез ЖКТ — одно из наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений. Пациенты с кишечной непроходимостью обездвижены, испытывают дискомфорт и боль (последнее не всегда наблюдается), у них возрастает риск легочных осложнений. Паралитическая кишечная непроходимость — важная причина длительной госпитализации.
Об актуальности проблемы также свидетельствует тот факт, что расходы на лечение пациентов при развитии такого осложнения возрастают значительно. Я знаю случаи, когда консервативное лечение по выведению пареза ни к чему положительному не приводило; после чего, шла обширная операция на ЖКТ, и весь этот процесс до выписки занимал почти календарный месяц.
По данным медицинской статистики США затраты на лечение пациентов с парезом ЖКТ в послеоперационном периоде (было проанализировано 17 876 наблюдений) медиана стоимости лечения пациентов с парезом составила 25 089 долларов США по сравнению с 16 907 долларами США при его отсутствии. Парез ЖКТ обходится этому государству в 750 миллионов долларов в год (1500 долларов США на одного пациента!).
Патофизиология послеоперационного пареза ЖКТ
Нормальная моторика кишечника — результат координированной сократительной активности гладкой мускулатуры на всем протяжении ЖКТ. Он имеет различный профиль перистальтической активности при наличии содержимого в просвете и при его отсутствии.
Нервный импульс, идущий к мышечным клеткам, определяет направление и скорость перистальтики кишечника. В периоды голода мигрирующий моторный комплекс (ММК) инициируется в желудке и продолжается в течение 2 ч до дистального отдела подвздошной кишки.
После завершения цикла ММК в желудке начинается новый цикл. ММК состоит из трех фаз:
фаза I — период покоя, характеризуется генерацией медленных волн, не сопровождающихся потенциалами действия, продолжается 30—60 мин;
фаза II подразумевает нарастающую сократительную активность и продолжается на протяжении примерно 60 мин;
фаза III (фронтальной активности) — период интенсивных сокращений кишечника с максимальной скоростью, продолжается около 10 мин. Прием пищи нарушает эту предсказуемую схему и замещает фазы случайными спорадическими сокращениями.
В толстой кишке заметных ММК не происходит. Прием пищи усиливает перистальтическую активность толстой кишки и может привести к возникновению весьма длительной пропульсивной волны. Перистальтика кишечника регулируется деятельностью гладкой мускулатуры, рефлексами, гормонами и центральной нервной системой. По данным наших ученых, каждая из этих систем играет независимую патогенетическую роль в развитии послеоперационного пареза ЖКТ.
Спонтанный основной электрический ритм в желудке инициируется сразу после операции, но обычно возвращается к норме в течение 24 ч; на протяжении этого времени двигательная активность, как правило, отсутствует. Возможность желудка к опорожнению сильно снижается в течение первых 24 ч после операции на органах брюшной полости и медленно восстанавливается с нарастанием частоты и амплитуды сокращений в течение 3 — 4 дней.
На практике в нашей городской больнице исходят из следующего:
перистальтика должна вернуться к нормальному уровню приблизительно через 24 часа, толстая кишка возобновляет свою функцию в период 48—72 ч после операции. Но это далеко еще не факт!
Дело в том, что при операционном разрезе или проколе все операции на органах брюшной полости приводят к нарушению моторики ЖКТ. Теоретически нарушение моторики ЖКТ вследствие операций может быть минимизировано за счет снижения раздражения брюшины ограничением разреза и контакта с кишкой, однако применение операций без разреза не всегда возможно.
Так, в неотложной хирургии, при задержке поступления больного с аппендицитом часто требуется довольно большой разрез для обеспечения адекватного хирургического доступа.
Таким образом, эта группа пациентов наиболее подвержена риску нарушений моторики кишки в послеоперационном периоде, развитию так называемого послеоперационного пареза. У наших медиков существует общее мнение, что в какой-то степени послеоперационный парез ЖКТ — «нормальный» и обязательный физиологический ответ на операцию на органах брюшной полости. Подобное утверждение я слышал из уст заведующего отделом гнойной хирургии 1-ой горбольницы.
Механизм зарождения и развития пареза, отдельных его проявлений, весьма сложен и имеет несколько причин. А вы слышали, что какая либо человеческая болячка изучена до своего логического конца? Я — нет.
Угнетение спинномозговых кишечных рефлексов, активация симпатической иннервации, прием обезболивающих анальгетиков и нарушение водно-электролитного баланса способствуют угнетению моторики ЖКТ после операции.
А как раз борьба за восстановление водно-электролитного баланса с применением обезболивающих анальгетиков (читай легких наркотиков) это весь основной комплекс консервативных попыток вывести организм из пареза до момента большой полостной операции. Трамп в США применение опиоидов чуть ли не объявляет сейчас эпидемией.
Начиная с XIX века, в области физиологии ЖКТ произошли значимые фундаментальные открытия. Что я имею в виду? Тонкие нервногенные механизмы усиления и подавления кишечных сокращений подкреплены убедительной доказательной базой на животных.
Что касается человека то общепризнано, что вид анестезии и препараты для обезболивания могут влиять на продолжительность послеоперационного пареза ЖКТ. Предположительно, ингаляционные анестетики, в частности закись азота, оказывают угнетающее действие на перистальтику кишечника. Физиологические активные вещества, такие как адреналин, норадреналин, дофамин также ингибируют перистальтику ЖКТ.
Общепризнано, что опиоидные анальгетики усугубляют течение послеоперационного пареза ЖКТ. Опиоиды с коротким периодом полураспада, обычно используемые при общем наркозе, лишь временно подавляют моторику ЖКТ. Они оказывают влияние на гладкую мускулатуру ЖКТ прежде всего посредством воздействия на энтеральную (кишка: часть вегетативной нервной системы) нервную систему.
Сульфат морфина, например, повышает кишечный тонус и амплитуду сокращений, но ослабляет пропульсивную волну в толстой кишке, что приводит к угнетению моторики. Опиаты угнетают возвращение перистальтики в послеоперационном периоде даже после незначительных вмешательств, например, когда эндоскоп вводят вам через мочеиспускательный канал для осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря.
По данным исследований на животных, воспалительные медиаторы также способствуют парезу ЖКТ. Воспалительные изменения (активация макрофагов, увеличение количества лейкоцитов и др.) в ответ на манипуляции на кишечнике угнетают его двигательную активность.
Таким образом, как анестезиологическое обеспечение, так и хирургические аспекты операции выступают в роли модификаторов послеоперационной моторики ЖКТ. Ограничение влияния этих аспектов составляет основу большинства терапевтических вариантов снижения тяжести и продолжительности послеоперационного пареза.
Продолжение следует.
